Hipokrat.ba

Sve o astmi

Astma

Astma je jedna od najčešćih hroničnih bolest i koje zahvaćaju pluća. Najčešći simptomi su suhi kašalj, piskanje u prsima, pritisak u prsima i osjećaj nedostatka zraka.

Tegobe mogu varirati od blagih do teških. Astma se najčešće ne može trajno izliječiti, ali se primjerenim liječenjem može postići djelomičan ili potpuni nestanak simptoma. Simptomi nastaju uslijed otežanog protoka zraka kroz pluća. Do toga dolazi zbog sužavanja dišnih puteva odnosno bronhokonstrikcije. Uzrok nastajanja astme je upala koja dovodi do oticanja epitela, stimulacije pojačanog lučenja guste sluzi i stezanja mišića malih dišnih puteva koje dodatno sužava prostor kroz koji prolazi zrak. Upala je inače oblik obrane organizma od štetnih faktora i štiti zahvaćeni dio od prekomjernog naprezanja i širenja oštećenja dok ne dođe do odstranjenja štetnog faktora. Problem u astmi je što je upala dugotrajna i zahvaća cijela pluća.

Upala kod astme je  najčešće pokrenuta neadekvatnim odgovorom organizma na faktor iz okoliša koji inače ne bi bio opasan za organizam. Imuni sistem koji je predviđen za zaštitu od ulaska toksičnih i opasnih tvari i organizama (virusi, bakterije, gljivice) počinje reagovati i na bezopasne tvari kao što su pelud pojedinih biljaka, kućna prašina, životinjska dlaka, ali i neki sastojci hrane i pića. Te tvari se u tom slučaju nazivaju alergenima i govorimo o alergijskoj astmi. Ukoliko napade uzrokuju razni nealergijski faktori kao npr. fizički napor, udisanje hladnog i suhog zraka, virusne infekcije, duhanski dim i sl., tada govorimo o endogenoj (nealergijskoj) astmi. Ovaj oblik astme javlja se obično u kasnijoj dobi i nepoznate je etiologije.

Upala dovodi do poremećaja na nivou mišića disajnih puteva te posljedično njihove  hiperreaktivnosti.  To  znači da će ti mišići, kao odgovor već na malu količinu alergena, burno reagovati stezanjem (spazmom) i tako uzrokovati suženje disajnih puteva. Osim hiperreaktivnosti, upala uzrokuje i pojačano stvaranje sluzi u disajnim putevima. Pri protoku zraka kroz tako sužene disajne puteve prilikom izdisaja nastaju zvučni fenomeni "sviranja" ili koji su karakteristični za napad astme.

Uzroci astme

Iako je utvrđen snažan uticaj genetskih faktora, nagli porast broja astmatičara i alergičara u zadnjih 30 godina ukazuje na pojačan uticaj okoline i načina života na razvoj astme. Uslovi iz vanjskog okoliša vjerojatno nisu glavni uzročnici koji dovode do porasta broja oboljelih od astme. Način života i bliska okolina imaju također značajnu ulogu u razvoju bolesti. Smatra se da su tri najvažnija alergena iz neposrednog okruženja: grinje, mačje dlake i žohari. Poznato je da astmu mogu izazvati i vlaga i plijesni u stambenom prostoru.

Osim toga, postoji teorija koja navodi da bi uzrok povećanog broja alergija i oboljelih od astme moglo biti i sve češće vakcinisanje protiv različitih bolesti. Zbog smanjene učestalosti infekcija imunološki sistem je pronašao nove "neprijatelje" protiv kojih će se boriti. Nažalost, to su postale tvari koje nas oduvijek okružuju i na koje postajemo osjetljivi i alergični (polen, kućna prašina i sl.). Sve navedeno povećava rizik od razvoja astme.

Uobičajeni pokretači simptoma astme:

•    alergeni, kao što se polen, dlake životinja ili plijesan
•    grinje i žohari
•    zagađivači zraka
•    dim (dim od cigarete, industrijski dim...)
•    jaki mirisi, mirisni proizvodi ili kemikalije
•    respiratorne infekcije uključujući običnu prehladu
•    fizički napor, vježbanje
•    jake emocije i stres
•    hladan zrak
•    određeni lijekovi uključujući beta blokatore, acetilsalicilnu kiselinu i ostale nesteroidne protiv-upalne                    lijekove

Disajni putevi

Disajni putevi su fine cjevčice kroz koje prolazi zrak do alveola. Disajni putevi su obloženi tankim slojem epitela, koji vlaži, čisti i grije zrak koji ulazi u pluća da se zaštiti fina struktura alveola od štetnih uticaja izvana. Dodatnu zaštitu daje sluz koja oblaže i vlaži disajne puteve. U stjenci disajnih puteva nalaze se mišići koji stezanjem regulišu protok zraka kroz disajni put kako bi se zadovoljile različite potrebe organizma za kisikom (u mirovanju ili u naporu). Alveola je najvažniji dio pluća, a u plućima ih ima oko 300 milijona. Svaka alveola okružena je mrežom kapilara na koje se nastavljaju arterije i vene. Razmjena plinova CO2 i O2 se odvija na nivou alveola. U alveolama kisik iz zraka ulazi u krv i krvotokom se dostavlja do svih dijelova tijela. Sve ćelije u tijelu za potrebe metabolizma hrane trebaju kisik. Nedovoljan protok zraka dovodi do smanjenja koncentracije kisika u krvi i osjećaja nedostatka zraka, a ukoliko duže traje može dovesti i do oštećenja funkcije pojedinih organa, u prvom redu mozga (omaglice, gubitak svijesti) i srca (ubrzani ili nepravilni rad).

Znakovi i simptomi astme

Znakovi i simptomi astme mogu varirati od blagih do teških. Kod nekih bolesnika bolest se javlja povremeno u epizodama s blagim, kratkotrajnim simptomima kao što je piskanje u prsima. Između tih epizoda bolesnik se osjeća zdravo i nema poteškoća s disanjem. Kod druge grupe bolesnika, pogoršanja bolesti praćena su teškim napadima astme uz hronični kašalj i piskanje u prsima.
Pogoršanju bolesti najčešće prethode znakovi upozorenja. Prepoznavanje tih znakova i rano liječenje simptoma može pomoći u sprečavanju ili pogoršanju napada.

Znakovi upozorenja i simptomi astme kod odraslih uključuju:
•    iznenadni gubitak daha ili piskanje
•    narušen san kao posljedicu gubitka daha, kašlja ili piskanja
•    pritisak ili bol u prsima
•    povećanu potrebu za primjenom bronhodilatatora – lijekova koji šire disajne puteve 

Bolesnici s astmom trebali bi biti svjesni da i kada nemaju simptome imaju astmu, te je zbog toga važna redovna primjena lijekova s ciljem održavanja kontrole bolesti.

Dijagnoza astme

Dijagnoza astme uključuje detaljnu historiju bolesti, lijekarski pregled i ispitivanje plućne funkcije. Ukoliko imate simptome piskanja u prsima, kašalj ili nedostatak zraka, vaš ljekar može posumnjati na astmu. Sami simptomi nisu dovoljni za dijagnozu astme. Vaš će vas ljekar pitati o simptomima i ostalim zdravstvenim stanjima. Nakon prikupljanja informacija, liječnik može preporučiti ispitivanje plućne funkcije (disanja) ili neko drugo ispitivanje. Ako vaš liječnik posumnja na astmu, može vam propisati lijekove koji smanjuju simptome astme. Ukoliko vam ti lijekovi pomognu, to može upućivati da bolujete od astme. U nekim su slučajevima potrebna druga ispitivanja, kao što je ispitivanje plućne funkcije, kako bi se potvrdila dijagnoze astme – i kako bi se provjerilo da simptomi nisu uzrokovani nečim drugim. 

Historija i ljekarski pregled: otkrivanje znakova astme. Vaš će ljekar htjeti saznati vaše simptome, kada se oni pojavljuju i šta ih uzrokuje.

Uobičajeni znakovi i simptomi astme uključuju:
•    ponavljajuće piskanje u prsima
•    kašalj
•    poteškoće s disanjem
•    stezanje u prsima
•    simptomi koji se pojavljuju ili pogoršavaju tokom večeri
•    simptomi koji su potaknuti hladnim zrakom, naporom ili izlaganjem alergenima

Vaš će ljekar također željeti znati bolujete li od kakvih alergija – koje se mogu povezati s astmom i imate li nekoga u porodici ko boluje od astme ili alergije. Nakon historije, slijedi lljekarski pregled gornjih disajnih puteva, pluća i kože. Vaš će ljekar možda napraviti pregled nosa u potrazi za povećanom nosnom sekrecijom, otečenom sluznicom i polipima. Vaš će ljekar pomoću stetoskopa poslušati vaša pluća kako bi čuo piskanje - zviždajući zvuk koji se čuje prilikom izdaha – jedna je od glavnih karakteristika astme i ukazuje na suženje disajnih puteva. Napokon, vaš bi ljekar mogao pregledati vašu kožu radi znakova alergijskih stanja, kao što su ekcem ili osip, koji su često povezani s astmom.

Ispitivanja plućne funkcije

Iako vaši simptomi, historija bolesti i ljekarski pregled mogu upućivati na to da imate astmu, ispitivanje plućne funkcije može biti potrebno da se potvrdi dijagnoza astme. Ispitivanje plućne funkcije može ubrajati jedno ili više od slijedećih ispitivanja.

Spirometrija
Ovo neinvazivno ispitivanje mjeri vaše disanje. Za vrijeme izvođenja spirometrije uzimate duboki udah i snažno izdišete zrak kroz cijev spojenu na spirometar. Spirometrijsko nam ispitivanje otkriva dva važna podatka potrebna pri dijagnozi astme:

  • forsirani vitalni kapacitet (FVC), koji predstavlja maksimalnu količinu zraka koju možete izdahnuti nakon   maksimalnog udaha
  • forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), koji predstavlja maksimalnu količinu zraka koju možete izdahnuti u prvoj sekundi nakon maksimalnog udaha.

Vaš će ljekar usporediti ova dva podatka te ukoliko su ispod normale za osobu vaših godina, spola, visine, težine i rase to bi mogao biti znak suženja vaših disajnih puteva. Vaš bi vam ljekar mogao preporučiti da inhalirate bronhodilatator, lijek koji se koristi u liječenju astme da "otvori", tj. proširi vaše disajne puteve te da nakon toga ponovite spirometrijsko ispitivanje. Ako su se rezultati mjerenja značajno poboljšali, vjerojatno imate astmu. Vaš bi ljekar ipak mogao posumnjati da imate astmu iako je vaše spirometrijsko mjerenje normalno. Ukoliko je tako, možda će biti potrebna dodatna ispitivanja.

Bronhoprovokacijsko ispitivanje (metakolinom)
Za vrijeme izvođenja ovog ispitivanja inhalirate supstancu (najčešće metakolin) ili hladan zrak koji uzrokuju bronhokonstrikciju te se tako namjerno provocira opstrukcija (suženje) disajnih puteva i simptome astme. Ukoliko se posumnja da bolujete od astme izazvane naporom, od vas se može tražiti izlaganje naporu kako bi se provocirali simptomi. Nakon pojave simptoma, ponovno se provodi spirometrija, a ukoliko su nalazi i dalje normalni vjerojatno nemate astmu. Ali, ukoliko su nalazi mjerenja značajno niži, to može ukazivati na astmu.

Dodatna ispitivanja
Ovisno o dobi, historiji bolesti i provedenim ispitivanjima, vaš bi ljekar mogao posumnjati da bolujete od nečeg drugog, a ne od astme. Bolesti koja mogu uzrokovati simptome slične astmi:
•    ostale plućne bolesti kao što je hronična opstruktivna plućna bolest ( KOPB)
•    karcinom disajnih puteva
•    bronhitis
•    pneumonija ( upala pluća )
•    plućna embolija (krvni ugrušak u plućima)
•    kongestivno zatajenje srca
•    poremećena funkcija glasnica
•    virusno oboljenje donjih disajnih puteva

Ako vaš ljekar posumnja da bolujete od drugih stanja, može vas podvrgnuti ostalim ispitivanjima kao što su:
•    rendgenska snimka pluća i sinusa
•    krvna slika
•    kompjuterizovana tomografija (CT) pluća
•    ispitivanje gastroezofagealnog refluksa
•    inducirani sputum i ispitivanje

Vaš bi ljekar također mogao provjeriti da li imate druge bolesti koja prate astmu, kao na primjer:
•    gastroezofagealni refluks ( GERB)
•    sinusitis
•    peludnu hunjavicu

Vaš ljekar može napraviti alergološko testiranje. Iako se alergološka testiranja ne koriste pri dijagnozi astme, ona mogu pomoći u identifikaciji supstanci koja uzrokuju ili pogoršavaju simptome.

Dijagnoza astme kod djece

Prilikom pregleda djece mlađe od 5 godina ljekari ne rade uvijek ispitivanje plućne funkcije iz razloga što oni često imaju proteškoća s pridržavanjem uputa. Zbog tih razloga kada dijete osjeća simptome, a historiju bolesti i ljekarski pregled ukazuju na astmu, pedijatar će propisati bronhodilatator – lijek koji "otvara" disajne puteve. Ako se simptomi vašeg djeteta poboljšaju nakon primjene bronhodilatatora, dijagnoza astme vrlo je vjerojatna.

Liječenje astme

Prema GINA (Global Initiative for Asthma - globalna inicijativa u liječenju astme) smjernicama za liječenje astme, cilj liječenja je maksimalno ublažiti simptome bolesti, izbjeći nagla pogoršanja bolesti te hitne ljekarske intervencije, minimalno uzimanje lijekova za olakšanje tegoba te omogućavanje obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Za potpuno postizanje cilja liječenja potrebna je trajna edukacija bolesnika usmjerena ka isticanju važnosti trajnog praćenja težine bolesti, izbjegavanju pokretača astme te pridržavanju propisanog liječenja. Svi lijekovi koji se danas koriste u liječenju astme mogu se svrstati u dvije osnovne grupe. Prvu grupu čine lijekovi koji djeluju tako da suzbijaju upalu (protuupalni lijekovi), dok u drugu grupu spadaju oni koji šire disajne puteve i olakšavaju prolaz zraka kroz njih.

Protuupalni lijekovi koji se primjenjuju u liječenju astme
Protuupalni lijekovi za održavanje kontrole bolesti smanjuju oticanje disajnih puteva u plućima čime sprečavaju pogoršanje simptoma i daljnje napredovanje bolesti te preveniraju akutne napade astme. U ovu grupu lijekova spadaju: inhalacijski kortikosteroidi (IKS), beta-2-agonisti produženog djelovanja, teofilin i antileukotrieni. Danas se po GINA smjernicama kao najjači protuupalni lijekovi navode inhalacijski kortikosteroidi. Svi ovi lijekovi primjenjuju se inhalacijom  iz posebnih inhalatora i za korištenje svakog važno je poznavanje pravilne tehnike primjene (udisanja). Osim inhalacijskih kortikosteroida u protuupalne lijekove ubrajamo i antagoniste leukotriena. Ovi lijekovi djeluju samo na jednu grupu faktora alergijske upale pa samim time imaju slabije protivupalno dejstvo od inhalacijskih kortikosteroida. Obično se koriste kao dodatna terapija inhalacijskim kortikosteroidima.Ne postoji jedan najbolji ili najjači lijek protiv astme. Ljekar će prema napravljenim nalazima procijeniti koji oblik liječenja je najprimjereniji u pojedinom slučaju. Daljnjim kontrolama i praćenjem procjenjuje se djelotvornost i po potrebi koriguje liječenje povećanjem ili smanjenjem doza ili izmjenom kombinacije lijekova do postizanja potpune kontrole bolesti. Po postizanju kontrole liječenje se prilagođava kako bi se postignuta kontrola održala najmanjom potrebnom dozom lijekova.

Liječenje astme je dugotrajno i za postizanje potpunog efekta treba proći izvjesno vrijeme. Obično se prva poboljšanja osjete već nakon nekoliko sati, ali za postizanje punog efekta treba pričekati i nekoliko mjeseci, ovisno o dužini trajanja tegoba i stepena oštećenja plućne funkcije. Ako efekat nije nastupio ili dolazi do pogoršanja, potrebno se javiti ljekaru koji će prije svega provjeriti uzima li se lijek redovno i ispravno. Kod inhalacijskih lijekova naročito je važno naučiti kako ih pravilno uzimati jer je najveći broj neuspjeha liječenja povezan s pogrešnim uzimanjem. Potrebno je ovladati tehnikom pojedinog uređaja za primjenu lijeka jer nisu svi jednaki. Isto tako, potrebno je po aktivaciji uređaja adekvatno udahnuti lijek u pluća jer dio lijeka koji ostane u ustima nema učinka, a može izazvati i oštećenje sluznice usta i grla.

Lijekovi za olakšanje simptoma astme

Lijekovi za olakšanje simptoma koriste se kada dođe do pogoršanja upale te do pojave tegoba u vidu nedostatka zraka. Oni se uzimaju po potrebi, dovode do popuštanja grča mišića te širenja disajnih puteva, ali ne djeluju na upalu u astmi. Njihova povećana upotreba upozorava na nezadovoljavajuću kontrolu upale i potrebu povećavanja doze protuupalnog lijeka. Dugotrajno uzimanje većih doza lijekova za olakšanje tegoba bez povećanja doze protuupalnog lijeka može dovesti do daljeg pogoršanja bolesti, trajnog oštećenja plućne funkcije i neželjenih efekata na funkciju srca. U ovu grupu lijekova spadaju bronhodilatatori kao što su beta-2-agonisti kratkog djelovanja, antikolinergici, teofilin kratkog djelovanja, te adrenergici za teške astmatske napadaje.

Astmu karakterišu periodi jače aktivnosti upale i smirivanja upale, ovisno o izloženosti alergenu i različitim iritativnim faktorima (virusne infekcije, promjene klimatskih uslova, respiracijski iritansi iz okoliša). Intenzitet protivupalnog liječenja se treba prilagoditi intenzitetu upale. To se postiže redovnim kontrolama uz prilagođavanje doze lijekova simptomima i nalazu plućne funkcije. U pogoršanju upale dolazi do pojave tegoba u vidu nedostatka zraka koje se liječe lijekovima za olakšanje simptoma
Ovi lijekovi se primjenjuju inhalacijski, u obliku aerosola, praška ili otopine, mada se neki od njih mogu primijeniti i oralno ili parenteralno. U terapiji bronhalne astme koriste se dvije grupe beta2 agonista i to: lijekovi kratkog djelovanja – salbutamol i terbutalin. Ovi lijekovi se primjenjuju u inhalaciji, uz postizanje maksimalnog djelovanja nakon 30 minuta od primjene i u trajanju 4-6 sati; ovi lijekovi se uglavnom uzimaju u simptomatskoj terapiji, po potrebi. Salbutamol je selektivni simpatomimetik koji djeluje na beta-2 receptore bronhijalnih mišića. Spada u grupu kratkodjelujućih beta-2-agonista – djelovanje započinje nakon 5 minuta, maksimalna djelotvornost se postiže za sat vremena. Ukupno djeluje 4-6 sati.

Druga grupa su lijekovi dugog djelovanja - npr. salmeterol i formoterol. Ovi lijekovi se primjenjuju u inhalaciji i njihovo djelovanje traje oko 12 sati. Koriste se redovno, dva puta dnevno, kod bolesnika kod kojih se glukokortikosteroidima ne postiže potpuna kontrola bolesti.

Formoterol je inhalacijski kortikosteroid iz grupe dugodjelujućih agonista beta-2-receptora. Koristi se u kombinacijama sa inhalacijskim kortikosteroidima za održavanje kontrole bolesti i za sprečavanje napada astme. Najčešće se koristi u obliku fiksne kombinacije s kortikosteroidom budezonidom. Formoterol djeluje brzo, djelovanje mu počinje u roku od jedne do dvije minute, a traje 12 sati.

Salmeterol je, kao i formoterol, selektivni beta-2-agonist s dugotrajnim bronhodilatacijskim djelovanjem. Koristi se u kombinacijama sa inhalacijskim kortikosteroidima za održavanje kontrole bolesti i za sprečavanje napada astme. Najčešće se koristi u obliku fiksne kombinacije s kortikosteroidom flutikazonom. Salmeterol djeluje 12 sati.

Postoje lijekovi koji su kombinacija IKS-a i bronhodilatatora. Ti lijekovi se daju kada se samo primjenom protivupalnih lijekova ne može postići dobra kontrola bolesti. Neki kombinovani lijekovi osim što se moraju uzimati redovno radi održavanja kontrole bolesti mogu se uzimati i po potrebi za olakšanje simptoma. Takav način primjene moguć je zbog bržeg početka djelovanja bronhodilatatora. Upravo način djelovanja omogućuje da se ovi lijekovi mogu uzimati u manjoj dozi dok je upala u mirovanju a na prvi znak pogoršanja će se, uzimanjem IKS i bronhodilatatora automatski povećati i uzeta doza protivupalnog lijeka te se prilagoditi intenzitetu upale.

Antibiotici ne smiruju upalu u astmi. U slučaju bakterijske infekcije organizam reaguje upalnim procesom kojim se ograničava širenje bakterija, a antibiotik pomaže u odstranjivanju bakterija iz organizma. Kada se one u potpunosti odstrane, nestane faktora koji je pokrenuo upalu i ona se smiruje. Upala je u astmi najčešće pokrenuta neadekvatnim odgovorom organizma na faktor iz okoliša. Kako se taj faktor ne može odstraniti antibiotikom, ovi lijekovi nemaju uticaja na upalu u astmi.

Koliko dugo traje liječenje astme?

Astma se u principu liječi trajno jer se liječenjem postiže smirivanje upale i prestanak tegoba, ali se po prestanku liječenja nakon određenog dužeg ili kraćeg vremena tegobe opet vrate. Rijetko uspije postizanje trajne kontrole upale koja se održava bez nastavka liječenja, ali i tada treba biti oprezan. Najčešća greška je kada bolesnik samostalno zaključi da je bolest izliječena i prekine daljnje uzimanje lijekova bez konsultacije s ljekarom i bez kontrole. Tada je znatno povećan rizik od naglog pogoršanja bolesti.

Najnovije